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、鑑査者ともに変更に気付かず前回と同じ 2.5mgを交付した。翌日、処方された規格とは異なる薬剤を交付したことに気付き、患者へ連 絡し薬剤を交換した。マンジ…

無、患者間違い に気付いた契機などを整理した。また、主な事例の内容や薬局から報告された改善策を紹介し た。 薬局での交付時に患者間違いが起きた事例では、患…

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…

されていることに 気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例 であった。 図表Ⅳ－１－８　初期症状 患者に出…

し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか等 を記録することで、医薬品に対する意識を高め、セルフメディケーション・健康 増進…

薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…

が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…

が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…

患者が妊娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数 報告されていることから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合 は妊娠して…

載漏れがあったことに気付かなかった。 ○知識不足 ・ 職員は経験が浅く、アレルギーに関する知識が乏しく業務に慣れていなかった。 ○献立の見間違い ・ 調…

には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等についても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているなど、…

なっていることに 気付かなかった。 ・ 「1.5」と入力するところ、小数点を付けず「15」と入力した。 ・ 小児使用量の10mg/kgで計算すべきところ、…

検査目的以外の所見に気付かず、 治療が遅れた事例が報告されています。 「画像診断報告書の確認不足」を医療安全情報Ｎｏ.６３（２０１２年２月）で取り上げま …

56回報告書 ４）気付いたきっかけ 処方量間違いに気付いたきっかけを整理した。処方量が過量であったことから患者に症状が出現 し、処方を確認した事例が複数報…

師の活動で新たな気付きがあったとの回答が 100％となった。 今後の課題 ○患者の視点からみた課題 ・今回実施したアンケート結果において…

まい、病院薬剤師が気付き、クリニカルパスから外すよう診療科に提案した。 ①-6 で臨床試験では除外されている疾患への効果が期待できると解説した…

していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性の ある事例が３件報告されています。（集計期間：２００８年１月１日～２０１１年12月 31日、第２６回…

合計 ２６ ③ 気付いた時期 病理検査の後、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた時期をまとめて示す。最も 早い事例では２ヶ月後、最も遅い事例…

顕 性感染｣、全く気付かないうちに病原体を駆逐して治ってしまう場合を「不 顕性感染」と呼びます。一方、感染した病原体が駆逐されずに長期間にわた って生体の…