無、患者間違い に気付いた契機などを整理した。また、主な事例の内容や薬局から報告された改善策を紹介し た。 薬局での交付時に患者間違いが起きた事例では、患…
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2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
、鑑査者ともに変更に気付かず前回と同じ 2.5mgを交付した。翌日、処方された規格とは異なる薬剤を交付したことに気付き、患者へ連 絡し薬剤を交換した。マンジ…
2023年11月15日
妊婦禁忌の新型コロナウイルス感染症治療薬の処方並びに調剤に関する合同声明文等の公表について（周知依頼 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
患者が妊娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数 報告されていることから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合 は妊娠して…
2022年12月28日
別添：医療広告ガイドライン（改正後全文） （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…
2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
されていることに 気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例 であった。 図表Ⅳ－１－８ 初期症状 患者に出…
2023年3月29日
第28回報告書 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…
2023年4月12日
電子版お薬手帳ガイドラインについて （PDF 1.4MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか等 を記録することで、医薬品に対する意識を高め、セルフメディケーション・健康 増進…
2023年6月30日
新型コロナウイルス感染症における経口抗ウイルス薬（ゾコーバ錠125mg）の使用にあ たっての注意喚起 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…
2023年9月4日
新型コロナウイルス感染症における経口抗ウイルス薬（ゾコーバ錠125mg）の使用にあ たっての注意喚起 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…
2021年10月27日
別添2 改正後全文 お薬手帳（電子版）の運用上の留意事項について （PDF 677.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
解し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか 等を記録することで、医薬品に対する意識を高めること。 ２ 複数の医療機関を受診…
2021年12月27日
別添2 （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
載漏れがあったことに気付かなかった。 ○知識不足 ・ 職員は経験が浅く、アレルギーに関する知識が乏しく業務に慣れていなかった。 ○献立の見間違い ・ 調…
2022年7月12日
（別添6）医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 （医療広告ガイドライ word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等についても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているなど、…
2022年7月12日
（別添2）第69回報告書抽出ページ （PDF 2.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
なっていることに 気付かなかった。 ・ 「1.5」と入力するところ、小数点を付けず「15」と入力した。 ・ 小児使用量の10mg/kgで計算すべきところ、…
2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
56回報告書 ４）気付いたきっかけ 処方量間違いに気付いたきっかけを整理した。処方量が過量であったことから患者に症状が出現 し、処方を確認した事例が複数報…
2021年6月30日
かかりつけ薬剤師・薬局の取組に関する事例集(令和元年度版) （PDF 2.6MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
師の活動で新たな気付きがあったとの回答が 100％となった。 今後の課題 ○患者の視点からみた課題 ・今回実施したアンケート結果において…
2021年6月30日
報告書 （PDF 701.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
まい、病院薬剤師が気付き、クリニカルパスから外すよう診療科に提案した。 ①-6 で臨床試験では除外されている疾患への効果が期待できると解説した…
2021年6月28日
画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性の ある事例が３件報告されています。（集計期間：２００８年１月１日～２０１１年12月 31日、第２６回…
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
合計 ２６ ③ 気付いた時期 病理検査の後、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた時期をまとめて示す。最も 早い事例では２ヶ月後、最も遅い事例…
2021年6月28日
参考2 遡及調査ガイドラインQ＆A （PDF 513.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
顕 性感染｣、全く気付かないうちに病原体を駆逐して治ってしまう場合を「不 顕性感染」と呼びます。一方、感染した病原体が駆逐されずに長期間にわた って生体の…
