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2024年10月22日

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書(2024年1月~6月) (PDF 2.5MB) pdf

、鑑査者ともに変更に気付かず前回と同じ 2.5mgを交付した。翌日、処方された規格とは異なる薬剤を交付したことに気付き、患者へ連 絡し薬剤を交換した。マンジ…

2024年10月22日

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2023年報 (PDF 3.2MB) pdf

無、患者間違い に気付いた契機などを整理した。また、主な事例の内容や薬局から報告された改善策を紹介し た。 薬局での交付時に患者間違いが起きた事例では、患…

2025年4月4日

【別添2】 再発・類似事例の分析 (PDF 1.7MB) pdf

を選択していたことに気付かなかった。 2日後、小児科外来にワクチンが届いた。看護 師Cは、小児科外来の看護師Bに指導を受けなが ら、届いたワクチンを物品請…

2025年1月15日

「2023 年度 家庭用品に係る健康被害の年次とりまとめ報告」の公表及び 防水スプレー製品等による中 pdf

類も多様化しており、気付かずに原因 製品の使用を継続すると、局所の障害が全身に広がり、症状の悪化を招くこともあるた め、軽症であっても注意が必要である。これ…

2025年2月14日

室内空気中化学物質の測定マニュアル(統合版)について (PDF 1.3MB) pdf

のある周囲の状況等,気付いた点を記入する。 また,(3)に記入した突発事項の詳細や,記入しきれなかった事項についても記入する。生 活環境について何かアドバ…

2023年4月12日

電子版お薬手帳ガイドラインについて (PDF 1.4MB) pdf

し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか等 を記録することで、医薬品に対する意識を高め、セルフメディケーション・健康 増進…

2023年6月30日

新型コロナウイルス感染症における経口抗ウイルス薬(ゾコーバ錠125mg)の使用にあ たっての注意喚起 pdf

が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性(前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…

2023年9月4日

新型コロナウイルス感染症における経口抗ウイルス薬(ゾコーバ錠125mg)の使用にあ たっての注意喚起 pdf

が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性(前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…

2023年11月15日

妊婦禁忌の新型コロナウイルス感染症治療薬の処方並びに調剤に関する合同声明文等の公表について(周知依頼 pdf

患者が妊娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数 報告されていることから、妊娠している可能性(前回月経後に性交渉を行った場合 は妊娠して…

2022年7月12日

(別添2)第69回報告書抽出ページ (PDF 2.8MB) pdf

には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…

2022年7月12日

(別添6)医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 (医療広告ガイドライ word

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等についても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているなど、…

2022年10月5日

【別添2】第70回報告書抽出ページ (PDF 3.5MB) pdf

なっていることに 気付かなかった。 ・ 「1.5」と入力するところ、小数点を付けず「15」と入力した。 ・ 小児使用量の10mg/kgで計算すべきところ、…

2023年1月13日

【別添2】第71回報告書抽出ページ (PDF 1.8MB) pdf

されていることに 気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例 であった。 図表Ⅳ-1-8 初期症状 患者に出…

2022年12月28日

別添:医療広告ガイドライン(改正後全文) (PDF 1.1MB) pdf

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…

2023年3月29日

第28回報告書 (PDF 3.2MB) pdf

薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…

2021年6月28日

【別添2】再発・類似事例の分析 (PDF 921.5KB) pdf

56回報告書 4)気付いたきっかけ 処方量間違いに気付いたきっかけを整理した。処方量が過量であったことから患者に症状が出現 し、処方を確認した事例が複数報…

2021年6月28日

別紙3 (医療広告ガイドライン) (PDF 503.0KB) pdf

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…

2021年6月30日

かかりつけ薬剤師・薬局の取組に関する事例集(令和元年度版) (PDF 2.6MB) pdf

師の活動で新たな気付きがあったとの回答が 100%となった。 今後の課題 ○患者の視点からみた課題 ・今回実施したアンケート結果において…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について (PDF 1.1MB) pdf

していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性の ある事例が3件報告されています。(集計期間:2008年1月1日~2011年12月 31日、第26回…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について(再周知のお願い) (PDF 486.6KB) pdf

検査目的以外の所見に気付かず、 治療が遅れた事例が報告されています。 「画像診断報告書の確認不足」を医療安全情報No.63(2012年2月)で取り上げま …

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