無、患者間違い に気付いた契機などを整理した。また、主な事例の内容や薬局から報告された改善策を紹介し た。 薬局での交付時に患者間違いが起きた事例では、患…
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2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
、鑑査者ともに変更に気付かず前回と同じ 2.5mgを交付した。翌日、処方された規格とは異なる薬剤を交付したことに気付き、患者へ連 絡し薬剤を交換した。マンジ…
2026年1月20日
【別添2】第83回報告書 （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
グアナイド薬であると気付いてい なかった。 4 患者への説明 ・外科医師は外来診察時にメトグルコ錠中止の説明をしなかった。 1 指示受け ・麻酔科医師…
2025年7月8日
【別添2】第81回報告書 （PDF 1.4MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
見てA型であることに気 付き、誤ってA型RBCを渡したことを医師へ伝えた。A型RBCは照合せずに末梢ルートと中心静脈カテーテルから投 与されていたが、異型輸…
2025年9月9日
医用テレメータの 電波管理実践ガイド （PDF 9.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
配線ができないことに気付 くケースが少なくない。具体的には、予めコンクリートの梁や防火壁に貫通口というケーブルを 通す穴を空けておく必要があるが、臨床工学技…
2025年10月8日
【別添2】第82回報告書 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ていたが、審査などで気付かれずに登録された 事例も1件あった。 図表Ⅳ－１－１０ 発生段階 発生段階 詳細 件数 レジメンの申請時 ・病棟医長が「抗…
2025年1月15日
「2023 年度 家庭用品に係る健康被害の年次とりまとめ報告」の公表及び 防水スプレー製品等による中 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
類も多様化しており、気付かずに原因 製品の使用を継続すると、局所の障害が全身に広がり、症状の悪化を招くこともあるた め、軽症であっても注意が必要である。これ…
2025年2月14日
室内空気中化学物質の測定マニュアル（統合版）について （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
のある周囲の状況等，気付いた点を記入する。 また，（３）に記入した突発事項の詳細や，記入しきれなかった事項についても記入する。生 活環境について何かアドバ…
2025年4月4日
【別添2】 再発・類似事例の分析 （PDF 1.7MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
を選択していたことに気付かなかった。 2日後、小児科外来にワクチンが届いた。看護 師Cは、小児科外来の看護師Bに指導を受けなが ら、届いたワクチンを物品請…
2023年4月12日
電子版お薬手帳ガイドラインについて （PDF 1.4MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか等 を記録することで、医薬品に対する意識を高め、セルフメディケーション・健康 増進…
2023年6月30日
新型コロナウイルス感染症における経口抗ウイルス薬（ゾコーバ錠125mg）の使用にあ たっての注意喚起 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…
2023年9月4日
新型コロナウイルス感染症における経口抗ウイルス薬（ゾコーバ錠125mg）の使用にあ たっての注意喚起 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
が妊 娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されている ことから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している…
2023年11月15日
妊婦禁忌の新型コロナウイルス感染症治療薬の処方並びに調剤に関する合同声明文等の公表について（周知依頼 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
患者が妊娠の可能性に気付いておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数 報告されていることから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合 は妊娠して…
2022年7月12日
（別添2）第69回報告書抽出ページ （PDF 2.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…
2022年7月12日
（別添6）医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 （医療広告ガイドライ word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等についても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているなど、…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
なっていることに 気付かなかった。 ・ 「1.5」と入力するところ、小数点を付けず「15」と入力した。 ・ 小児使用量の10mg/kgで計算すべきところ、…
2022年12月28日
別添：医療広告ガイドライン（改正後全文） （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…
2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
されていることに 気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例 であった。 図表Ⅳ－１－８ 初期症状 患者に出…
2023年3月29日
第28回報告書 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…
2021年10月27日
別添2 改正後全文 お薬手帳（電子版）の運用上の留意事項について （PDF 677.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
解し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか 等を記録することで、医薬品に対する意識を高めること。 ２ 複数の医療機関を受診…
