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（別紙１） 届出書添付書類 通知該当頁 check か　か　り　つ　け　薬　局　の　基　本　的　機　能 Ⅰ. 当該薬局の業務実態を踏まえて、以下の事項…

薬局構造設備概要仕様書 薬局の名称 所在地 薬局の総面積 （１９．８㎡以上） 調剤室の面積 （６．６㎡以上） 調　剤　台　の　大　き　さ ㎡ …

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

県様式第１１（薬局開設許可　別紙） 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 …

県共通様式第２ 使用関係を証する書類 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　 　岐阜市保健所長　　様 …

様式第一 薬局開設許可申請書 薬局の名称 薬局の所在地 〒 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 …

様式第五 薬局開設許可更新申請書 許可番号及び年月日 薬局の名称 薬局の所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 （法人にあつては…

県様式第１３－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売を行う際に使…

県様式第１３－２ 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時…

様式第六 変　 更　 届 　書 業務の種別 許可番号、認定番号又は 登録番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事…

様式第三 許可証書換え交付申請書 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事務所、製造所、店舗、 営業所又は事業所 名…

様式第四 許可証再交付申請書 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事務所、製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 …

様式第八 休　止 廃　止　届　書 再　開 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、製造所、 営業所又は店舗 名称 所在地 休止…

様式第七（第十七条関係） 取扱処方箋数届書 許可番号及び年月日 許可番号:　　　　　第　　　　　号 許可年月日：　　　…