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様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

?0業務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販…

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

?00業務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 …

? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

?（別紙様式１） 登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり業務の継続が著しく困難となった場合の届出書 登録販売者の氏名 登録番号及び登録年月…

薬局構造設備概要仕様書 薬局の名称 所在地 薬局の総面積 （１９．８㎡以上） 調剤室の面積 （６．６㎡以上） 調　剤　台　の　大　き　さ ㎡ …

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 0社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 貴事業所の現状等について、下記の項目に回答してくだ…

通知様式第１ 承認整理届書 　　　　年　　月　　日　　 岐阜市保健所長　様 住所 氏名 下記の品目については，今後製造す…

（別紙１） 届出書添付書類 通知該当頁 check か　か　り　つ　け　薬　局　の　基　本　的　機　能 Ⅰ. 当該薬局の業務実態を踏まえて、以下の事項…

要領別紙２　 店舗販売業構造設備概要仕様書 店舗の名称 所在地 店舗の総面積 （１３．２㎡以上） 店舗の天井、側壁の材質 店舗の床の材質 ㎡ …

様式第七（第十七条関係） 取扱処方箋数届書 許可番号及び年月日 許可番号:　　　　　第　　　　　号 許可年月日：　　　…

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

県様式第１１（薬局開設許可　別紙） 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 …

様式第一 薬局開設許可申請書 薬局の名称 薬局の所在地 〒 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 …

様式第八 休　止 廃　止　届　書 再　開 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、製造所、 営業所又は店舗 名称 所在地 休止…

様式第五 薬局開設許可更新申請書 許可番号及び年月日 薬局の名称 薬局の所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 （法人にあつては…

県様式第１３－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売を行う際に使…

県様式第１３－２ 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時…

様式第六 変　 更　 届 　書 業務の種別 許可番号、認定番号又は 登録番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事…