本文へ

様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業務の種別 登録(許可)番号及び 登録(許可)年月日 　登録(許可)番号： 登録(許可)年月日： 製造…

別記第１７号様式 特定毒物所有品目及び数量届書 登録(許可)の失効 等の年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 登録(許可)の失効 等の…

?（別紙様式１） 登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり業務の継続が著しく困難となった場合の届出書 登録販売者の氏名 登録番号及び登録年月…

?0業務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販…

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

?00業務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 …

? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

様式第4号（第7条第1項、第3項関係） 管理者兼務廃止届書 兼務許可番号 許可年月日 第　　 号 年　　　　月　　　…

様式第2号（第5条関係） 高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 取扱い品目 （１）専用倉庫である別の営業所で保管・管理が必要な医療機器 …

様式第2号の2（第5条関係） 高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 兼務する管理者 氏名 住所 管理する営業所等 許可番号 …

様式第5号（第7条第2項関係） 管理者兼務変更届書 兼務許可番号 許可年月日 第　　 号 年　　　　月　　　　日 …

様式第七十六 店舗販売業許可申請書 店舗の名称 店舗の所在地 店舗の構造設備の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつて…

様式第八十七（第百六十条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　販売業 高度管理医療機器等 許可申請書 　　　貸与業…

様式第八十八（第百六十三条関係）　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 管理医療機器　　　　届書 営業所…

参考例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 業務（実務）経験被証明者　　　　　　　　　に係る勤務状況…

県様式第１４ 店舗 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 …

様式第九 薬局製剤製造販売業許可申請書 主たる機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 許可の種類 薬局製造販売医薬品製造販売業許…

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

県共通様式第２ 使用関係を証する書類 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　 　岐阜市保健所長　　様 …