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　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は 店舗販売業 許可番号 名称 …

剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた実務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等を補助する実務又はその内容を知ることができる実務 □一般…

業務期間のうち、店舗管理者又は区域管理者として店舗又は区域において業務に従事した期間　（　　　年　　　月間）　　　　　　年　　月　～　　　年　　月　　 00業…

剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた実務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等を補助する実務又はその内容を知ることができる実務 □一般…

剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等の直接の業務 □一般用医薬品の販売時の情報提供業務 □…

剤師又は登録販売者の管理・指導の下で行われた業務に該当する□にレを記入） □主に一般用医薬品の販売等の直接の業務 □一般用医薬品の販売時の情報提供業務 □…

第2項関係） 管理者兼務変更届書 兼務許可番号 許可年月日 第　　 号 年　　　　月　　　　日 勤務営業所等 ※…

第3項関係） 管理者兼務廃止届書 兼務許可番号 許可年月日 第　　 号 年　　　　月　　　　日 廃止年月日 廃…

条関係） 高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 兼務する管理者 氏名 住所 管理する営業所等 許可番号 名称 所在…

条関係） 高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 取扱い品目 （１）専用倉庫である別の営業所で保管・管理が必要な医療機器 （２）サンプル…

服用歴の記録や薬学的管理指導計画書の写し等の在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績が確認できる書類 p8:(1)⑦ □ Ⅶ. 医療機関に対して情報提…

別紙） 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 …

の数：　　　ヵ所 管理医療機器販売業及び貸与業の設置　（　有　・　無　） 　（有の場合管理者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　） 上記により…

３－２ 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 …

業、卸売販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業（指定視力補正用レンズ又はプログラム高度管理医療機器のみの販売業又は貸与業を除く。）、指定視力補正用レン…

業、卸売販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業、医療機器の修理業、基準適合証又は基準確認証の別を記載すること。 ４　医薬品等の製造業者若しくは認定外…

業、卸売販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは貸与業、医療機器の修理業、基準適合証又は基準確認証の別を記載すること。 ４　配置販売業にあつては、所在地欄に…

業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは賃貸業、管理医療機器の販売業若しくは賃貸業又は医療機器の修理業の別を記載すること。 ４　医薬品等の製造業者又…

する役員の氏名 管理者又は責任技術者 氏名 資　格 住所 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (…

する役員の氏名 管理者又は責任技術者 氏名 資格 住所 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (1…