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・　　　　無 （電話番号:　　　　　　　　　　　　　　　　） ※１　薬局製剤製造販売業・製造業許可を受けている場合に限る。 ※２・実際に医薬品の販売を行っ…

・　　　　無 （電話番号:　　　　　　　　　　　　　　　　） ※１・実際に医薬品の販売を行っているサイトのアドレスを記載すること。 ・一つの店舗が複数のホ…

び緊急時の連絡先 電話番号 その他の連絡先（電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ等） 薬剤師不在時間の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　…

　　　　 　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　字は、墨、インク等…

　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。…

・　　　　無 （電話番号:　　　　　　　　　　　　　　　　） ※１　登録販売者である場合に限る。 ※２・実際に医薬品の販売を行っているサイトのアドレスを記…

び緊急時の連絡先 電話番号 その他連絡先（電子メールアドレス等） 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 …

　　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　字は、墨、イ…

　　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　字は…

　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 …

・　　　　無 （電話番号:　　　　　　　　　　　　　　　　） ※１　薬局製剤製造販売業・製造業許可を受けている場合に限る。 ※２・実際に医薬品の販売を行っ…

　　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様 （注意） 　１　用紙の大きさは、A…

　　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　字は、墨、…

　　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　字は、墨、…

　　　　 　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　…

　　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　…

　 　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　字…

　　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　この申請書は、…

　　　　 連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　様 （注意） １　用紙の大きさは、A4とすること。 ２　この申請書…

　　　　 　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市保健所長　　　　様