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許可番号 名称 所在地 業務の内容 名称 所在地 兼務する 業務の内容 期間 備考 上記により、兼務の許可を申請しま…

究所）の所在地及び名称 　所在地： 名　称： 登録票再交付年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 失った登録票を発見した日時 　　　　　年　　　　　…

究所）の所在地及び名称 所在地： 名 称： 登 録 票 再 交 付 年 月 日 年 月 日 失 っ た 登 録 票 …

⑥備考 名称 所在地 1 2 3 4 5 …

許可番号 名称 所在地 業務の内容 名称 所在地 兼務する 業務の内容 期間 備考 上記により、兼務の許可を申請しま…

は配置販売業 名称 所在地又は 区域 業 務 □管理薬剤師（□常勤） □勤務薬剤師（□常勤 □非常勤 □派遣） …

品目の製造所 名称 所在地 許可区分又は認定区分 許可番号又は認定番号 原薬の製造所 名称 所在地 許可区分又は認定区分 許可番号又は認定番号…

目の製造所 名 称 所 在 地 許可区分又は認定区分 許可番号又は認定番号 原薬の製造所 名 称 所 在 地 許可区分又は認定区分 許可…

品目の製造所 名称 所在地 許可区分又は認定区分 許可番号又は認定番号 原薬の製造所 名称 所在地 許可区分又は認定区分 許可番号又は認定番号…

所又は店舗 名 称 所 在 地 休止、廃止又は再開の年月日 備 考 休 止 上記により、 廃 止 の届出をします。 再…

営業所又は店舗 名称 所在地 休止、廃止又は再開の年月日 備考 休　止 上記により、　廃　止　の届出をします。 再　開 　　　…

事 業 所 名 称 所 在 地 再 交 付 申 請 の 理 由 備 考 上記により、許可証の再交付を申請します。 …

又は配置販売業 名称 所在地又は 区域 業　　　　　　務 □管理薬剤師（□常勤） □勤務薬剤師（□常勤　□非常勤　□派遣） □登…

は配置販売業 名称 所在地又は 区域 業 務 □管理薬剤師（□常勤） □勤務薬剤師（□常勤 □非常勤 □派遣） …

営業所又は事業所 名称 所在地 変 更 内 容 事項 変更前 変更後 変更年月日 備考 上記により、変更の届出をします。 …

事 業 所 名 称 所 在 地 変 更 内 容 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日 備 考 （…

営業所又は事業所 名称 所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 変更年月日 備考 上記により、許可証の書換え交付を申請します。…

事 業 所 名 称 所 在 地 変 更 内 容 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日 備 考 …

営業所又は事業所 名称 所在地 再交付申請の理由 備考 上記により、許可証の再交付を申請します。 　　　年　　　月　　　日 …

又は配置販売業 名称 所在地又は 区域 業　　　　　　務 □管理薬剤師（□常勤） □勤務薬剤師（□常勤　□非常勤　□派遣） □登…