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19 件中 1 - 19 件目を表示中
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2024年4月3日

診療用放射線照射器具使用予定届出書 様式第18号 (Word 15.7KB) word

放射線照射器具を翌年において使用する予定であるので、医療法施行規則第27条第3項の規定により届け出ます。 記 名称 所在地 TEL(   )  …

2024年4月3日

診療用放射性同位元素使用予定届出書 様式第21号 (Word 16.2KB) word

射性同位元素)を翌年において使用する予定であるので、医療法施行規則第28条第2項の規定により届け出ます。 記 名称 所在地 TEL(   )…

2024年4月5日

エックス線装置装備届出書 様式第14号 (Word 27.1KB) word

撮影用エックス線装置において、照射筒の端における照射野の直径   6cm以下・6cmを超える 乳房撮影用エックス線装置 エックス線照射野について患…

2024年7月1日

診療所・歯科診療所 自主点検表 (Word 435.0KB) word

☆ ⑤当該診療所において発生した医療事故について再発防止策を周知、遵守している。 (法第6条の12、規則第1条の11第1項第4号) ☆ ⑥医療…

2024年2月26日

実務従事確認書 通知別紙様式5 (Word 23.3KB) word

) □上記1の期間において、上記2の実務に1か月に合計80時間以上従事した。 □上記1の期間において、上記2の実務に1か月に合計160時間以上従事した。 …

2024年2月28日

登録販売者制度の取扱い等について(令和5年3月31日薬生発0331第16号厚生労働省医薬・生活衛生局 word

、又は授与する薬局等において業務に従事した期間 (   年   月間)      年  月 ~   年  月  00このうち、要指導医薬品若しくは第1類医薬品…

2024年2月26日

業務従事確認書 通知別紙様式4 (Word 23.4KB) word

、又は授与する薬局等において業務に従事した期間 (   年   月間)      年  月 ~   年  月  業務期間のうち、店舗管理者又は区域管理者として…

2024年2月26日

実務従事証明書 通知別紙様式3 (Word 23.2KB) word

) □上記1の期間において、上記2の実務に1か月に合計80時間以上従事した。 □上記1の期間において、上記2の実務に1か月に合計160時間以上従事した。 …

2024年2月26日

業務従事証明書 通知別紙様式2 (Word 25.3KB) word

、又は授与する薬局等において業務に従事した期間 (   年   月間)      年  月 ~   年  月  00このうち、要指導医薬品若しくは第1類医薬品…

2021年9月29日

店舗販売業許可申請書別紙 県様式第14 (Word 27.2KB) word

  )販売業 店舗において販売する医薬品の区分を記載した書類 要指導医薬品 ・ 第1類医薬品 ・ 指定第2類医薬品 ・  第2類医薬品(指定第2類医薬品を…

2021年9月24日

取扱処方箋数届書 様式第七 (Word 34.5KB) word

前年において業務を 行った期間及び日数 期間:   年  月  日~   年  月  日 日数: 日 …

2021年9月17日

薬局開設許可申請書別紙 県様式第11 (Word 28.0KB) word

 麻薬小売業 薬局において販売・授与する医薬品の区分を記載した書類 薬局医薬品(薬局製造販売医薬品を除く。)・ 薬局製造販売医薬品※1 ・  要指導医薬品…

2021年9月29日

高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書 様式第87 (Word 44.5KB) word

類欄には、当該営業所において高度管理医療機器等の販売業又は貸与業以外の業務を併せて行うときはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載すること。 5 申…

2021年9月29日

管理医療機器販売業、貸与業届書 様式第88 (Word 35.5KB) word

類欄には、当該営業所において管理医療機器の販売業又は貸与業以外の業務を併せて行うときはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載すること。 …

2021年9月24日

薬局開設許可更新申請書 様式第五 (Word 40.5KB) word

うち、新たに当該薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者となつた者がいる場合には、その者の薬剤師名簿登録番号及び登録年月日又は販売従事登録番号…

2021年9月29日

医薬品販売業更新許可申請書 様式第七十八 (Word 42.5KB) word

販売業及び配置販売業において、薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があつた場合のうち、新たに当該店舗又は区域において薬事に関する実務に従事する薬…

2022年8月29日

1 歯科技工所開設届 様式第1号 (Word 30.5KB) word

開設の場所以外の場所において、電子計算機を用いた情報処理による、特定人に対する歯科医療の用に供する補てつ物、充てん物又は矯正装置の設計及びこれに付随する業務をい…

2022年8月29日

2 歯科技工所開設届出事項変更届 様式第2号 (Word 31.5KB) word

開設の場所以外の場所において、電子計算機を用いた情報処理による、特定人に対する歯科医療の用に供する補てつ物、充てん物又は矯正装置の設計及びこれに付随する業務をい…

2021年7月5日

健康サポート薬局 別紙1 (Word 46.0KB) word

□ ⅩⅣ.薬局において取組を発信していること等の実績が確認できる資料(取組の概要等が分かるもの) p16-17:(8)③ □ ⅩⅤ.国、地方自治…