様式第1号（第5条関係） 薬局 管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …
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2023年2月3日
管理者兼務許可申請書 様式第1号 （Word 46.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
2024年9月12日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第4号(第4条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 病院…
2024年9月12日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第7号(第5条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所 氏名 助産…
2025年5月26日
助産所 自主点検表 （Word 61.6KB） word
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助産所自主点検表 （出張のみを除く） 点検年月日 年 月 日 施設名等 施設名： 所 在 地： 電話番号： 開設者氏名 …
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 年 月 日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号： 開設者氏名 …
2025年7月1日
薬局開設許可申請書 様式第1 （Word 49.0KB） word
様式第一 薬局開設許可申請書 薬局の名称 薬局の所在地 〒 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 …
2025年7月1日
薬局製剤製造販売業許可申請書 様式第九 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
様式第九 薬局製剤製造販売業許可申請書 主たる機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 許可の種類 薬局製造販売医薬品製造販売業許…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第14号(第11条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第15号の2(第12条の2関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第15号(第12条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第16号(第13条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第17号(第14条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第19号(第15条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第20号(第16条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月19日
診療用放射性同位元素使用予定届出書 様式第21号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第21号(第16条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第23号(第17条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止届出書 様式第29号 （Word 16.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第29号(第18条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
様式第30号(第19条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 …
2025年7月1日
高度管理医療器等販売業、貸与業更新申請書 様式第90 （Word 45.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
様式第九十（第百七十八条関係） 高度管理医療機器等 許可更新申請書 許可番号及び年月日 営…
2025年7月1日
医薬品販売業更新許可申請書 様式第七十八 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
様式第七十八 医薬品販売業許可更新申請書 許可番号及び年月日 店舗又は営業所の名称 店舗若しくは営業所の 所在地又は営業の区域 変更内…