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委　任　状 令和　　年　　月　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 私は下記の者を代理人と定…

様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

別記様式１ 「岐阜県医療通訳ボランティア斡旋事業」利用申込書・変更届出書＊ 公益財団法人岐阜県国際交流センター理事長　様 　「岐阜県医療通訳ボラン…

様式第14号(第11条関係) 　　年　　月　　日 　　(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 …

（別紙）ドローンを用いた医薬品配送の留意事項について　チェックシート 点検日【】前回点検日【】 点検担当者【】前回点検担当者【】※公表時は役職名でも可 …

診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点…

別記様式 処方箋医薬品購入関係証明書 船舶所有者の住所 及び氏名又は名称 船長の氏名 船舶の種類、名称 及び総トン数 航行区域又は…

別添７ 00別添７ FAX： FAXの流れ：保険薬局→薬剤部→処方医→薬剤部→保険薬局 報告日：　　　　年　　　月　　　日 服薬情報提供書 <注意>…

別添４ 00別添４ ●●市高齢者医薬品適正使用推進委員会規程 （令和4年度高齢者医薬品適正使用推進事業に係る地域調査事業にて作成した規程を改変） 【…

ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書 ●●●●●●●●●●●●(以下「甲」という。)、●●●●●●●●●●●●(以下「乙」という。)、●●●●●●…

様式第7号(第5条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　 助産…

様式第4号(第4条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　 病院…

様式５ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 岐阜県知事　様 …

別記第１７号様式 特定毒物所有品目及び数量届書 登録(許可)の失効 等の年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 登録(許可)の失効 等の…

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業務の種別 登録(許可)番号及び 登録(許可)年月日 　登録(許可)番号： 登録(許可)年月日： 製造…

? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

?0業務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販…

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

?（別紙様式１） 登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり業務の継続が著しく困難となった場合の届出書 登録販売者の氏名 登録番号及び登録年月…

?00業務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 …