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2025年10月8日

02_別紙2_医療機関向けアンケート (Word 32.1KB) word

医療機関の地域リハビリテーション活動支援事業等に関するアンケート 厚生労働省の「地域リハビリテーション推進のための指針」が令和3年5月17日に改定され、都…

2025年9月22日

ニーズ調査 遠隔医療補助金 (Word 19.7KB) word

令和7年9月17日 関係機関の長 様                          岐阜県健康福祉部医療福祉連携推進課長 令和8年…

2023年2月3日

管理者兼務許可申請書 様式第1号 (Word 46.5KB) word

様式第1号(第5条関係) 薬局          管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

2025年4月23日

委任状見本 (Word 28.5KB) word

委 任 状 令和  年  月  日 住所                 氏名                 私は下記の者を代理人と定…

2025年5月26日

助産所 自主点検表 (Word 61.6KB) word

助産所自主点検表 (出張のみを除く) 点検年月日   年  月  日 施設名等 施設名: 所 在 地: 電話番号:  開設者氏名 …

2025年5月26日

診療所・歯科診療所 自主点検表 (Word 88.8KB) word

診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日   年  月  日 医療機関名等 医療機関名: 所 在 地: 電話番号:  開設者氏名 …

2025年6月18日

診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 (Word 16.6KB) word

様式第30号(第19条関係) 年  月  日     (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所       管理者氏名           …

2025年6月18日

病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 様式第8号 (Word 16.3KB) word

様式第8号(第6条関係)   年  月  日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所            氏名            …

2025年6月18日

診療用放射性同位元素廃止届出書 様式第29号 (Word 16.8KB) word

様式第29号(第18条関係) 年  月  日     (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所       管理者氏名           …

2025年6月18日

診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 (Word 16.7KB) word

様式第23号(第17条関係) 年  月  日     (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所       管理者氏名           …

2025年6月19日

診療用放射性同位元素使用予定届出書 様式第21号 (Word 16.6KB) word

様式第21号(第16条関係) 年  月  日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名            …

2025年6月18日

診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 (Word 36.4KB) word

様式第20号(第16条関係)   年  月  日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名           …

2025年6月18日

放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 (Word 21.1KB) word

様式第19号(第15条関係) 年  月  日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名            …

2025年6月18日

診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 (Word 26.8KB) word

様式第17号(第14条関係)   年  月  日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名           …

2025年6月18日

診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 (Word 25.0KB) word

様式第16号(第13条関係)   年  月  日  (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名          …

2025年6月18日

エックス線装置装備届出書 様式第14号 (Word 27.3KB) word

様式第14号(第11条関係)   年  月  日   (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名            …

2025年6月18日

診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 (Word 21.2KB) word

様式第15号の2(第12条の2関係) 年  月  日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名         …

2025年6月18日

診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 (Word 21.0KB) word

様式第15号(第12条関係) 年  月  日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所     管理者氏名            …

2025年7月1日

薬局製剤製造販売業許可申請書 様式第九 (Word 50.0KB) word

様式第九 薬局製剤製造販売業許可申請書 主たる機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 許可の種類 薬局製造販売医薬品製造販売業許…

2025年7月1日

店舗販売業許可申請書 様式第七十六 (Word 46.0KB) word

様式第七十六 店舗販売業許可申請書 店舗の名称 店舗の所在地 店舗の構造設備の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 (法人にあつて…

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