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被災に伴う薬局等の届出 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局等 名　　称 所在地 仮店舗の所在地 仮店舗の構造設備の概…

様式（第81条の２第１項又は第２項関係） 租税特別措置法適用証明申請書 　年　　月　　日 都道府県知事　名　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　…

様式（第81条第１項又は第２項関係） 租税特別措置法適用証明申請書 　年　　月　　日 厚生労働大臣　名　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

令和７年９月１７日 関係機関の長　様　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岐阜県健康福祉部医療福祉連携推進課長 令和８年…

医療機関の地域リハビリテーション活動支援事業等に関するアンケート 厚生労働省の「地域リハビリテーション推進のための指針」が令和３年５月17日に改定され、都…

様式第7号(第5条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　 助産…

様式第4号(第4条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　 病院…

別記様式１ 「岐阜県医療通訳ボランティア斡旋事業」利用申込書・変更届出書＊ 公益財団法人岐阜県国際交流センター理事長　様 　「岐阜県医療通訳ボラン…

助産所自主点検表　（出張のみを除く） 点検年月日 　　年　　月　　日 施設名等 施設名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 …

診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 …

委　任　状 令和　　年　　月　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 私は下記の者を代理人と定…

様式第九 薬局製剤製造販売業許可申請書 主たる機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 許可の種類 薬局製造販売医薬品製造販売業許…

様式第一 薬局開設許可申請書 薬局の名称 薬局の所在地 〒 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 …

様式第七十六 店舗販売業許可申請書 店舗の名称 店舗の所在地 店舗の構造設備の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつて…

様式第14号(第11条関係) 　　年　　月　　日 　　(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 …

様式第15号の2(第12条の2関係) 年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　…

様式第15号(第12条関係) 年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 …

様式第16号(第13条関係) 　　年　　月　　日 　(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　…

様式第17号(第14条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　…