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所、電話番号, 保護者氏名(未成年の場合) 1. 症状について教えてください 症状 あり・なし 症状の始まった日 発熱 あり・なし …
- 9 保護者氏名 10 保護者住所 (9、10は患者が未成年の場合のみ記入) 電話( ) - 11 症 …