医療機関名 ② 医師氏名 ③ 都道府県名 都・道・府・県 ④ 電話番号 ⑤ インフルエンザ定点医療 機関 □ 該当 非該当 ⑥ 報告日 …
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医療機関名 ② 医師氏名 ③ 都道府県名 都・道・府・県 ④ 電話番号 ⑤ インフルエンザ定点医療 機関 □ 該当 非該当 ⑥ 報告日 …
医療機関名 ② 医師氏名 ③ 都道府県名 都・道・府・県 ④ 電話番号 ⑤ インフルエンザ定点医療 機関 □ 該当 非該当 ⑥ 報告日 年…
関名(必須) 医師氏名(必須) 都道府県名(必須) 都・道・府・県 電話番号 インフルエンザ定点医療機関(必須…
医療機関名 ② 医師氏名 ③ 都道府県名 都・道・府・県 ④ 電話番号 ⑤ インフルエンザ定点医療 機関 □ 該当 非該当 ⑥ 報告日 …
診療科名 担当医師氏名 印 【医師…
診療科名 担当医師氏名 印 【医師…
住所(所属先) 医師氏名 (4)ICT を利用して医師に報告を行った看護師 住所(所属先) 看護師氏名 17 (5)死亡の説明を受けた家族 住所…
立場 研究代表医師 氏名 メールアドレス 回答を 選択 「はい」の場合 企業等の名を入力 管理計画 臨床研究に従事する者等…