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診断 報告書の確認忘れ」が８件、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」、「No. １０：ＭＲＩ検査室への磁性体 （金属製品など）の持ち込みおよび No. ９…

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.39 持参薬の不十分な確…

診 断報告書の確認忘れ」（医療安全情報 No.71、平成 24年 10月、別添２）や「パ ニック値の緊急連絡の遅れ」（医療安全情報 No.111、平成 28…

ポートをオーダ医が見忘れることは通常は起こらない。しかし、現実の医療では複雑な状況が起こる ことがあり、その結果、画像診断レポート、病理診断レポートを見忘れる…

らず、その後見るのを忘れた ＣＴ検査とＭＲＩ検査を同時期に行い、 MRI検査の結果で診断が確定できた ため、ＣＴ検査の画像診断報告書を 見なかった 専…

なるため、薬剤を飲み忘れる可能性もある。 ビスホスホネート製剤による薬物療法を安全かつ有効に行うには、患者の服薬アドヒアランスの把握・ 管理が重要となる。 …

センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例 【38～53頁参照】 ３．再発・類似事例の分析 これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情…

のコンセントへの接続忘れ、バッテリ切れによる動作停止、スタンバイ 状態にした人工呼吸器の開始忘れ、ホースアッセンブリの医療ガスアウトレットへの 接続忘れ、呼…

件数 調剤 調剤忘れ 564 管理 充填間違い 234 処方せん監査間違い 839 異物混入 51 秤量間違い 192 期限切れ 57 数量間違い…

うになった。物の置き忘れが目立つようになり，簡単な計算 も出来なくなったため，2013年6月，A病院神経内科を受診。DLBと診断された。かかりつけB ク…

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.39 持参薬の不十分…

不足」の事例や「交付忘れ」/「他の患者の薬剤を交付」の事例が多かった。 糖尿病治療剤の注射薬であるインスリン製剤は、ブランド名が同じでも作用時間が異なる製剤 …

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.47 抜歯部位の取り違…

の理解が深まり、飲み忘れ、飲み残 しが防止される。これにより、残薬が解消される。 ウ かかりつけ薬剤師・薬局の意義及び役割等の説明に当たっては、 適切な…

の理解が深まり、飲み忘れ、飲み残 しが防止される。これにより、残薬が解消される。 ウ かかりつけ薬剤師・薬局の意義及び役割等の説明に当たっては、 適切な…

05 三方活栓の開閉忘れ １ 2015 年　8月 No.106 小児の薬剤の調製間違い １ 2015 年　9月 No.109 採血時の検体容器間違い ２ 2…

限切れ 62 調製忘れ 258 その他 3,105 交付 患者間違い 165 説明間違い 113 説明不足 275 薬袋の記載間違い 390 お…

に報告書の確 認を忘れることにつながる。一人の患者の診療に複数の医師が関わる場合、画像診断報告 書を確認する責任の所在が不明確になることも問題になる。対策と…

限切れ 27 調製忘れ 111 その他 1,321 交付 患者間違い 80 説明間違い 42 説明不足 128 薬袋の記載間違い 155 お薬手…

□　薬の飲み忘れがあった ?　薬の使用方法に関して気に留めていない …