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した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年12月 2018年 2月 No.47 抜歯部位の取り違え …

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.39 持参薬の不十分な確…

工呼吸器の配管の接続忘れ 2 2014年 7月 No.93 腫瘍用薬のレジメンの登録間違い 1 2014年 8月 No.99 胸腔ドレーン挿入時の左右の…

診断 報告書の確認忘れ」が８件、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」、「No. １０：ＭＲＩ検査室への磁性体 （金属製品など）の持ち込みおよび No. ９…

源をオンにすることを忘れないようにする テレメータ使用中の患者が検査などで病棟から離れるとき （移動中にモニタリングを継続する場合は除く） 参考 関…

診 断報告書の確認忘れ」（医療安全情報 No.71、平成 24年 10月、別添２）や「パ ニック値の緊急連絡の遅れ」（医療安全情報 No.111、平成 28…

センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例 【38～53頁参照】 ３．再発・類似事例の分析 これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情…

ポートをオーダ医が見忘れることは通常は起こらない。しかし、現実の医療では複雑な状況が起こる ことがあり、その結果、画像診断レポート、病理診断レポートを見忘れる…

らず、その後見るのを忘れた ＣＴ検査とＭＲＩ検査を同時期に行い、 MRI検査の結果で診断が確定できた ため、ＣＴ検査の画像診断報告書を 見なかった 専…

なるため、薬剤を飲み忘れる可能性もある。 ビスホスホネート製剤による薬物療法を安全かつ有効に行うには、患者の服薬アドヒアランスの把握・ 管理が重要となる。 …

のコンセントへの接続忘れ、バッテリ切れによる動作停止、スタンバイ 状態にした人工呼吸器の開始忘れ、ホースアッセンブリの医療ガスアウトレットへの 接続忘れ、呼…

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.39 持参薬の不十分…

不足」の事例や「交付忘れ」/「他の患者の薬剤を交付」の事例が多かった。 糖尿病治療剤の注射薬であるインスリン製剤は、ブランド名が同じでも作用時間が異なる製剤 …

件数 調剤 調剤忘れ 564 管理 充填間違い 234 処方せん監査間違い 839 異物混入 51 秤量間違い 192 期限切れ 57 数量間違い…

うになった。物の置き忘れが目立つようになり，簡単な計算 も出来なくなったため，2013年6月，A病院神経内科を受診。DLBと診断された。かかりつけB ク…

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.47 抜歯部位の取り違…

限切れ 62 調製忘れ 258 その他 3,105 交付 患者間違い 165 説明間違い 113 説明不足 275 薬袋の記載間違い 390 お…

の理解が深まり、飲み忘れ、飲み残 しが防止される。これにより、残薬が解消される。 ウ かかりつけ薬剤師・薬局の意義及び役割等の説明に当たっては、 適切な…

の理解が深まり、飲み忘れ、飲み残 しが防止される。これにより、残薬が解消される。 ウ かかりつけ薬剤師・薬局の意義及び役割等の説明に当たっては、 適切な…

05 三方活栓の開閉忘れ １ 2015 年　8月 No.106 小児の薬剤の調製間違い １ 2015 年　9月 No.109 採血時の検体容器間違い ２ 2…