ピー＆ペーストしたと思い込み、 疑義照会しなかった。 ・ 10mg/kgで処方されるところ、100mg/kgで処方されていたが、10mg/kgと誤認したため…
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2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
複数報告あり） 〇思い込み ・他の患者にマンジャロ皮下注2.5mgアテオスが処方されていたため、当患者にも2.5mg製剤が処方さ れたと思い込んだ。 〇…
2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
Ｂ型）の血 小板と思い込み、あると返答した。医師よ り継続の指示を受け、看護師は医師に「投 与しますね」と血小板のバッグを見せて投 与を開始した。前勤務…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2023年報 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
者Xの自動車であると思い込み、薬剤を交付した。その後、帰宅した患者Yの家族か ら患者Xの薬剤を受け取ったと連絡があった。 - 53 - 薬局ヒヤリ・ハット…
2025年4月4日
【別添2】 再発・類似事例の分析 （PDF 1.7MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
例の背景・要因 ○思い込み ・ 入室時に術側（左）の確認は行ったが、末梢静脈ライン確保や気管チューブの固定は術側と反対側 （右）に行うため、神経ブロックを…
2023年3月29日
第28回報告書 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
色が変更になったと思い込み、そのまま使用し た。 薬局内に薬剤師が一人しかいなかったため、 入力・調製・鑑査・交付の全てを一人で行った。 薬剤を調製…
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
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の言葉を「３０分」と思い込み、確認しなかった。 ・ 看護師は医師よりヘパリンフラッシュの口頭指示を受けた後、医師にどの部分から注入するか再確認をし なかっ…
2021年6月28日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第22 回報告書 （PDF 5.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
混雑時であった。思い込みから処方箋を見誤った。薬剤名が似ていて、規格も同じであったことが原因と考 えられる。 改善策 調製した後に、処方箋に記載された…
