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2025年3月31日

福祉医療費受給者証交付申請書(子ども)【記入見本】 (PDF 162.6KB) pdf

健康保険の被保険者(社保の場合)または世帯主(国保の場合)等の 氏名をご記入ください。なお、申請者氏名と同じでもご記入ください。 市 記 入 欄 市 …

2024年12月5日

福祉医療費受給資格等変更届【記入見本】 (PDF 136.6KB) pdf

入保険を変更する方で社 会保険に変更する場合は、変更 後の健康保険の被保険者情報 が確認できるものの写しを添 付することで「加入保険」欄の 記入を省略…

2021年8月3日

福祉医療費受給者証交付申請書(ひとり親家庭等)【記入見本】 (PDF 195.6KB) pdf

康保険証の被保険者(社保の場合) または世帯主(国保の場合)等の氏名をご記入下さい。 申請者と同じでもご記入下さい。 受給される方の健…

2021年8月3日

福祉医療費受給者証交付申請書(重度心身障害者等)【記入見本】 (PDF 223.1KB) pdf

康保険証の被保険者(社保の場合) または世帯主(国保の場合)等の氏名をご記入下さい。 なお、申請者と同じでもご記入下さい。 受給される方(手帳を所持する…