年 月 日 受 給 資 格 者 受給者番号 資格取得年月日 年 月 日 ※ 太 枠 内 は 記 入 し な い…
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2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（重度心身障害者等） （PDF 137.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（重度心身障害者等）【記入見本】 （PDF 182.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
年 月 日 受 給 資 格 者 受給者番号 資格取得年月日 年 月 日 ※ 太 枠 内 は 記 入 し な い …
2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等）【記入見本】 （PDF 180.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
月 日 受給資格者 番号 資格期間 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・…
2026年3月31日
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カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
期 高齢者 受給資格者氏名 生年 月日 大・昭 平・令 年 月 日 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 …
2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（子ども）【記入見本】 （PDF 169.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
年 月 日 受 給 資 格 者 番 号 資 格 期 間 子 ど も の 氏 名 年 月 日 …
2026年3月31日
福祉医療費受給者証再交付申請書 （PDF 70.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
受給者番号 受 給 資 格 者 氏 名 生年月日 年 月 日 住 所 岐阜市 再 交 付 の…
2026年3月31日
福祉医療費受給者証再交付申請書【記入見本】 （PDF 96.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
受給者番号 受 給 資 格 者 氏 名 岐阜 花子 生年月日 平成３０年１月１日 住 所 岐阜市司町４０番地１ 再 交 付 の 理 …
2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等） （PDF 142.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
定及び更新に当たり、受給資格者、その配偶者及び扶養義務者の税務資料及び 児童扶養手当に関する資料（現況届、養育費に関する申告書等）の閲覧について承諾します。…
2026年3月31日
福祉医療費助成申請書 （PDF 118.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
期 高齢者 受給資格者氏名 生年 月日 大・昭 平・令 年 月 日 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 …
2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（子ども） （PDF 118.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
助成制度（子ども）の受給資格者であることに関する情報を加入する医療保 険の保険者に提供することに同意します。 高額療養費及び高額介護合算療養費の請求及び受…
