任者)の意思に基づくものであることを証明する文書です。 後期高齢者医療資格確認書を紛失された場合や、保険料の納付相談をしたい場合などにおいて、被保険者本人が病…
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任者)の意思に基づくものであることを証明する文書です。 後期高齢者医療資格確認書を紛失された場合や、保険料の納付相談をしたい場合などにおいて、被保険者本人が病…
先の口座内容が分かるもの(通帳、キャッシュカード等) 申請者の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの(資格確認書、後期高齢者医療保険料額決定通知書など) …
交付申請に必要なもの 資格確認書交付・任意記載事項併記申請書(様式第4号) 本人確認書類 委任状(介助者等の代理人が申請する場合) 代理人の…
限度区分の記載のないもの)をご利用の方は、申請により、限度区分の記載された資格確認書を発行しますので医療機関に提示してください。 また、区分IIの方は、入…
認書類(官公署発行のもので下記のいずれかを満たすもの) 顔写真入りの書類(マイナンバーカード、運転免許証等) 1点 顔写真入りではない書類 2点 …
者の氏名が記載されたもの) 振込先の口座内容が分かるもの(通帳、カード等) 申請者の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの(資格確認書、後期高齢者医療保険…
該当するものに ☑してください □マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない □マイナンバーカー…
治療を行う上で必要なものに限られ、日常生活的なもの、美容目的のものなどは含まれません)、自己負担金額を除いた額を支給しますので、下記の持ち物を持参していただき、…
てパソコンで作成したものや、コピーやファックスでは受付できません。 原本のご提出が必要です。 消せるボールペンや鉛筆は使用しないでください。