者名 広域 太郎 本人との関係 本人 申請（届出） 者住所 岐阜市柳津町宮東 1-1 連 絡 先 電 話 番 号 058-…
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2026年7月5日
（要配慮者記入例）資格確認書交付・任意記載事項併記申請書（様式第4号） （PDF 186.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療制度の手続き
2025年9月8日
委任状 記入例（後期高齢者医療制度用） （PDF 287.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療制度の手続き
氏 名 岐阜 太郎 ○印 （自署または記名押印をお願いします） 生年月日 昭和１２年 ３月 ４日 電話番号 ０９０－１２３４－５…
