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2026年7月5日

（要配慮者記入例）資格確認書交付・任意記載事項併記申請書（様式第4号） （PDF 186.4KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療制度の手続き

者名 広域 太郎 本人との関係 本人 申請（届出） 者住所 岐阜市柳津町宮東 1-1 連 絡 先 電 話 番 号 058-…

2025年9月8日

委任状 記入例（後期高齢者医療制度用） （PDF 287.2KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療制度の手続き

氏 名 岐阜 太郎 ○印 （自署または記名押印をお願いします） 生年月日 昭和１２年 ３月 ４日 電話番号 ０９０－１２３４－５…

2024年11月12日

記入例（利用登録の解除申請書） （PDF 548.7KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 後期高齢者医療制度

氏名 岐阜 太郎 被 保険者 住所 （郵便番号 500 - 8701 ） ☑岐阜県 都道 ☑岐阜市 …