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2025年9月9日

代理人が申請等を行う場合の委任状について html

は記名押印)」、「生年月日」、「電話番号」 代理人(窓口に来られる方)の「住所」、「氏名」、「生年月日」、「電話番号」 委任する内容 後期高齢者医療資…

2025年9月8日

委任状 記入例(後期高齢者医療制度用) (PDF 287.2KB) pdf

委 任 状 年 月 日 岐 阜 市 長 あて 被保険者・委任者 住 所 岐阜市司町40-1 氏 名 岐阜 太郎 ○印 …

2025年9月8日

委任状(後期高齢者医療制度用) (PDF 129.9KB) pdf

委 任 状 年 月 日 岐 阜 市 長 あて 被保険者・委任者 住 所 氏 名 …

2024年11月12日

記入例(利用登録の解除申請書) (PDF 548.7KB) pdf

ナ ギフ タロウ 生年 月日 大正・昭和・西暦 17年 8月 9日 被 保険者 氏名 岐阜 太郎 被 保険者 住所 (郵…

2024年11月12日

利用登録の解除申請書 (PDF 457.3KB) pdf

連合長 令和 年 月 日 ※ マイナンバーカードにより医療機関等を受 診することで、ご本人の同意に基づき、自身の 過去の健康・医療情報の…

2024年11月12日

利用登録の解除申請の委任状 (PDF 152.6KB) pdf

合長 様 年 月 日 委 任 者 (被保険者) 住 所 氏 名 …