は記名押印)」、「生年月日」、「電話番号」 代理人(窓口に来られる方)の「住所」、「氏名」、「生年月日」、「電話番号」 委任する内容 後期高齢者医療資…
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は記名押印)」、「生年月日」、「電話番号」 代理人(窓口に来られる方)の「住所」、「氏名」、「生年月日」、「電話番号」 委任する内容 後期高齢者医療資…
委 任 状 年 月 日 岐 阜 市 長 あて 被保険者・委任者 住 所 岐阜市司町40-1 氏 名 岐阜 太郎 ○印 …
委 任 状 年 月 日 岐 阜 市 長 あて 被保険者・委任者 住 所 氏 名 …
ナ ギフ タロウ 生年 月日 大正・昭和・西暦 17年 8月 9日 被 保険者 氏名 岐阜 太郎 被 保険者 住所 (郵…
連合長 令和 年 月 日 ※ マイナンバーカードにより医療機関等を受 診することで、ご本人の同意に基づき、自身の 過去の健康・医療情報の…