称 所 在 地 電 話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1 期），BCG， Hib，小児用肺炎 球菌，水痘 …
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2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防 …
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防 …
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 252.3KB） pdf
電話 090-****-**** 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受けることができませんので、岐阜市予防接種実施依頼 書の発行を…
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
電話 090-****-**** 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受けることができませんので、岐阜市予防接種実施依頼 書の発行を…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
名 医療機関名 電話番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重 予 …
