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) 5 保護者氏名 6 岐阜市で受けられない理由 …
) 5 保護者名 6 個別医療機関で接種できなかった理由(〇で囲む) (1…
を受けた本人又はその保護者(接種を受けた本人が成年である場合にあっては、当該者の保護者であった者)に限ります。 HPVワクチンの接種を受けた者 フリガナ …
連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 年 月 日 円 年 月 日 円 …