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市予防接種実施依頼書交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 …
市予防接種費用助成金交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所 氏名 被接種者との続柄( …
症予防接種費用助成金交付申請書 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名…
症予防接種費用助成金交付申請用証明書 上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。 ワクチン の種類 □組換え沈降…