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2024年10月1日

市外で予防接種を希望される方へ html

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先:岐阜市保健所2階 感染症・医務薬務課 感染症2係 住 所:…

2024年6月7日

HPV(ヒトパピローマウイルス)ワクチンの任意接種費用の助成 html

用助成金交付申請書(様式第1号) 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書類 母子健康手帳等のHPVワクチンの接種を確認できる書類の写し(書類がな…

2024年4月1日

二次及び三次医療機関での予防接種 html

される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予診票もお送りください。 申請先:岐阜市保健所 感染症・医務薬務課…

2024年9月19日

小児インフルエンザ予防接種 (PDF 181.9KB) pdf

施依頼書交付申請書(様式第1号)…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…

2024年9月19日

小児定期予防接種 (PDF 171.7KB) pdf

施依頼書交付申請書(様式第1号)」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」…

2024年9月19日

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 (PDF 179.7KB) pdf

書交付申請書 (様式第1号)」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

2024年9月19日

新しいウィンドウで開きます pdf

施依頼書交付申請書(様式第1号)」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第1号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。 …

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 小児 記入見本 (PDF 194.8KB) pdf

様式第1号(第5条関係) 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 (PDF pdf

様式第1号(第5条関係) 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (Word 21.7KB) word

様式第1号(第5条関係)             岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書                          年  月  日  …

2024年4月1日

申請書様式 (Word 33.0KB) word

様式第1号(第7条関係)                              年  月  日 あて先)岐阜市保健所長                 …

2024年4月17日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 (PDF 250.5KB) pdf

様式第3号(第7条関係) 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● …

2022年8月25日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書(様式第1号) (Word 26.2KB) word

様式第1号(第5条関係) 年  月  日  (あて先)岐阜市長 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書  標記について、次…

2022年8月25日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請用証明書(様式第2号) (Word 16.7K word

様式第2号(第5条関係)   年  月  日  (あて先)岐阜市長  (被接種者情報)※申請者が記入            住  所:         …

2021年8月9日

HPVワクチン接種後に生じた症状に対する診療の手引き 医療従事者の方へ(平成27年8月) (PDF pdf

/ ●副反応報告書様式 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/hukuhannou…

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

(別紙様式3) T S H R  予防接種前の問診時での留意点(アレルギー・基礎疾患・発育・最近1カ月以内のワクチン接種や病気等) 1  死亡 (剖…

2021年8月9日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) (Word 22.3KB) word

様式第3号(第7条関係)    岐阜市予防接種費用助成金交付申請書   年  月  日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所  氏名           …