窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先:岐阜市保健所2階 感染症・医務薬務課 感染症2係 住 所:…
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窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先:岐阜市保健所2階 感染症・医務薬務課 感染症2係 住 所:…
用助成金交付申請書(様式第1号) 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書類 母子健康手帳等のHPVワクチンの接種を確認できる書類の写し(書類がな…
される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予診票もお送りください。 申請先:岐阜市保健所 感染症・医務薬務課…
施依頼書交付申請書(様式第1号)…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…
施依頼書交付申請書(様式第1号)」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」…
書交付申請書 (様式第1号)」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…
施依頼書交付申請書(様式第1号)」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第1号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。 …
様式第1号(第5条関係) 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…
様式第1号(第5条関係) 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…
様式第3号(第7条関係) 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● …
様式第1号(第5条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市長 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書 標記について、次…
様式第2号(第5条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市長 (被接種者情報)※申請者が記入 住 所: …
/ ●副反応報告書様式 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/hukuhannou…
(別紙様式3) T S H R 予防接種前の問診時での留意点(アレルギー・基礎疾患・発育・最近1カ月以内のワクチン接種や病気等) 1 死亡 (剖…
様式第3号(第7条関係) 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所 氏名 …