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医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 …

外のため、 市外の病院に入院中のため 等 7 予防接種を受ける医療機関 住所： 〇〇県〇〇市〇〇町〇番地 …

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 様方 …

医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 15,200円 インフ…

○ ○ ○ 加野医院 上新町14 262-0942 × × ○ ○ ○ × 川出医院 今町2-36 264-8296 × ○ ○ ○ ○ × 飯沼医院 …

） ２　　入院　（病院名：　　　　　　　　　　　　　入院日　　　・　　　・　　　・　　　　退院日　　　・　　　・　　　・　　　　） ３　　後遺症　（　　　　…