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校1年相当 女の子と保護者の方へ大切なお知らせ（概要版）（外部リンク） 小学校6年～高校1年相当 女の子と保護者の方へ大切なお知らせ（詳細版）（外部リ…

関が市外にある方 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している方 市外の児童福祉施設または老人福祉施設に入所している方 申請について 市外で予防接…

要になります。 ※保護者等の被接種者以外の方が申請する場合は次の書類もあわせて必要です。 被接種者の本人確認書類 戸籍謄本等の被接種者との関係を証する…

明書） 【保護者の方へ】 ■13歳以上 16歳未満の場合：保護者がこの説明書をよく読み、納得してお子様に予防接種を受けさせることを 希望する場…

一般の方 生活保護世帯の方 高齢者用肺炎球 菌感染症予防接 種 接種費用－4,070円 ただし、上限：4,120円まで 接種費用 …

い。ただし、生活保護世帯の方は、保護受給証明書を添付してください。 ご注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （…

* ） 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 （申請者の名前を記入） 6 岐阜市で受けられない理由 里帰…

　　　　） 　5　保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　6　岐阜市で受けられない理由 　　　　 　　　　　…

） 5 保護者氏名 ※記入しない 6 岐阜市で受けられない理由 かか…

　　　　　） ５　保護者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ６　個別医療機関で接種できなかった理由（〇で囲む） 　（１…

**-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 Hib（ヒブ）感染症 初回（１…

を受けた本人又はその保護者（接種を受けた本人が成年である場合にあっては、当該者の保護者であった者）に限ります。 ＨＰＶワクチンの接種を受けた者 フリガナ …

めている患者及びその保護者に対する支援体制の充実 のために、現場で対応にあたる地域の医療機関や都道 府県ごとに選定した協力医療機関の医師等を対象に作 成し…

状に関する報告書　(保護者報告用） 生年月日 接種時 年 齢 住　　所 氏　　名 　　　歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　　者 （…

連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 …