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ワクチンの種類 接種方法 2価（サーバリックス） 1月以上の間隔をおいて2回行った後、 1回目の注射から5月以上か…

関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日…

　1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1)　五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　 　　(2)　…

1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1) 五種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2…

1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1) 五種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2…

医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 15,200円 インフルエンザ 令和○年 …

医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 小児用肺炎球菌感染症…

0～70％は、100種類以上の遺伝子型があるHPVの中で、HPV16、 18型感染が原因とされています。HPVに感染しても多くの場合ウイルスは自然に消えていき…

・「予防接種の種類」欄には、接種した予防接種名を省略せず、記入してください。 ・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 ②領収書（原本）…

・「予防接種の種類」欄には、省略せずに記入してください。（わからなければ窓口でご確認ください） ・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 …

種した ワクチンの種類 今回報告する 症状を診断 した医師 （※）接種者と 　　　異なる場合 氏　　名 医療機関名 住　　所 　　　　　１　…