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2024年9月19日

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 (PDF 179.7KB) pdf

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 (接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させて…

2024年9月19日

小児インフルエンザ予防接種 (PDF 181.9KB) pdf

ます。 申請者の名前は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記…

2024年9月19日

小児定期予防接種 (PDF 171.7KB) pdf

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります(どの予防接種がいくらだったかわかるもの)。 …

2024年9月19日

新しいウィンドウで開きます pdf

意) ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 (接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があり…

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (Word 21.7KB) word

          氏名                                         被接種者との続柄(     )          …

2024年4月17日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 (PDF 250.5KB) pdf

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄( 父 ) 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金…

2022年8月25日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書(様式第1号) (Word 26.2KB) word

との続柄 氏名 現住所 〒 電話番号 ※ 申請できる方は、原則として接種を受けた本人又はその保護者(接種を受けた本…

2022年8月25日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請用証明書(様式第2号) (Word 16.7K word

         氏  名:                  生年月日:                  ヒトパピローマウイルス感染症予防接種…

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

(医師名等) 氏  名 医療機関名 電話番号 住  所 平成・令和   年   月   日  午前 ・ 午後   時   分 1 有 2 無…

2021年8月9日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) (Word 22.3KB) word

申請者 住所  氏名                  被接種者との続柄(    ) 電話   岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により…