市予防接種実施依頼書交付申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市保健所長 …
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2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 194.8KB） pdf
市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市保健所長 …
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市保健所長 …
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 …
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
市予防接種費用助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 氏名 被接種者との続柄（ …
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
症予防接種費用助成金交付申請書 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名…
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請用証明書（様式第2号） （Word 16.7K word
症予防接種費用助成金交付申請用証明書 上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。 ワクチン の種類 □組換え沈降…
2024年10月1日
市外で予防接種を希望される方へ html
ます。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の末日までに、必要書類をすべてそろえて申請する必要があります。詳しくは、下記をご確認ください。 償還…
2024年6月7日
HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチンの任意接種費用の助成 html
症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書類 母子健康手帳等のHPVワクチンの接種を確認できる書類の写…
2024年9月19日
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 （PDF 179.7KB） pdf
「予防接種実施依頼書交 付申請フォーム」から申請をしてください。 オンライン申請が難しい場合は、「岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 （様式第１号）」…
2024年9月19日
小児インフルエンザ予防接種 （PDF 181.9KB） pdf
「予防接種実施依頼書交付申請フォーム」からオンライン申請してください。 オンライン申請が難しい場合は下記のものを保健所感染症・医務薬務課まで提出してください…
2024年9月19日
新しいウィンドウで開きます pdf
市予防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第１号は、岐阜市ホームページからダウンロードできま…
2024年9月19日
小児定期予防接種 （PDF 171.7KB） pdf
市予防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生…
