となる方 岐阜市に住民票があり定期予防接種の対象となる人で、次のいずれかに該当するもの。 かかりつけの医療機関が市外にある人 保護者の里帰り等の理由で…
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2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
市において被接種者の住民情報を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
市において被接種者の住民情報を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
範囲で私と被接種者の住民情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 …
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 203.1KB） pdf
範囲で私と被接種者の住民情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 花子 生年月日 令和○年 …
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） （Word 23.5KB） word
市において被接種者の住民情報を確認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んで…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 23.2KB） word
範囲で私と被接種者の住民情報を確認することに同意します。 被接種者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 連絡先 保護者氏…
2025年3月28日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 224.8KB） pdf
③お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる身分証明書の写し ＊申請後、保健所感染症・医務薬務課から、書類を郵送します。 書類が届くまで接種は…
2025年3月28日
高齢者肺炎球菌感染症・帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 190.2KB） pdf
②岐阜市に住民登録されていることが証明できる身分証明書の写しを添付してください。 ただし、生活保護世帯の方は、保護受給証明書を添付してください。 …
