種を確認できる書類の写し（書類がない場合は、接種医療機関で、ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請用証明書（様式第2号）を記載いただき提出） …
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2024年9月19日
小児定期予防接種 （PDF 171.7KB） pdf
「予防接種の記録」の写し ③お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（保険証等）の写し ＊申請後、保健所感染症・医務薬務課から、書類を郵送…
2024年9月19日
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 （PDF 179.7KB） pdf
る書類（保険証等）の写しを添付してくださ い。ただし、生活保護世帯の方は、保護受給証明書を添付してください。 ご注意 ・申請者の氏名は、被…
2024年9月19日
小児インフルエンザ予防接種 （PDF 181.9KB） pdf
「予防接種の記録」の写し ③ お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（保険証等）の写し （２）接種時 ① 保健所感染症・…
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 194.8KB） pdf
接種の記録」の全ての写し 2. お子様の住所と生年月日が確認できる書類 （福祉医療費受給者証・保険証等）の写し 接種費用を振込む通帳名義人の 方の…
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
る書類（保険証等）の写し。 ただし、生活保護世帯の方は、 保護受給証明書。 【次回申請時必要なもの】 １．予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
（免許証の裏面等）の写しを 添付してください。 ※金額(税込)の訂正は不可。 新しい用紙に書き直してください。 小児の予防接種 用 申請者の氏…
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
ることができる書類の写し（母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等）（これらの書類がない場合にあっては、ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用…
