等） 氏 名 医療機関名 電話番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重…
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2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …
2025年3月28日
高齢者肺炎球菌感染症・帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 190.2KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなけれ…
2025年3月28日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 224.8KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなけれ…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種に 係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 203.1KB） pdf
類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種に 係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 23.2KB） word
類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種に係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 …
