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予防接種の種類 1回当たりの助成金額 （上限金額） ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎（ポリオ）、破 傷風及び Hib感染症（五種混合）…

。 ・予防接種の種類の欄には、「インフルエンザ小児（注射）1回目（又は2回目）」と記入してください。 ・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。…

ワクチンは、いくつか種類があるHPVのうち、9種類の HPV感染を防ぐワクチンです。その中でも、子宮頸がんの原因の80～90％を占める、７種類 のHPV（H…

　1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1)　五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　 　　(2)　…

1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1) 五種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2…

1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1) 五種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2…

医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 15,200円 インフルエンザ 令和○年 …

医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 小児用肺炎球菌感染症…

関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日…

・「予防接種の種類」欄には、接種した予防接種名を省略せず、記入してください。 ・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 ② 領収書（原本…

。 ・予防接種の種類の欄には、接種した予防接種名を記入してください。 ・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 ② 領収書（原本）必要時は…

・「予防接種の種類」欄には、省略せずに記入してください。（わからなければ窓口でご確認ください） ・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 …

種した ワクチンの種類 今回報告する 症状を診断 した医師 （※）接種者と 　　　異なる場合 氏　　名 医療機関名 住　　所 　　　　　１　…