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クチンの種類が不明な場合に限り、別の種類のワクチンの接種が可能です。 接種履歴がご不明の場合は、当時住んでいた市区町村や、接種を実施したと思われる医療機関へお…

※領収書等がない場合は、下記の別表のとおりとする ※他に助成を受けた場合は、その額を控除する ※交通費、宿泊費、接種を証明する書類の発行に要した費用等は…

予防接種を希望される場合、以下の2つの方法があります。（風しんの第5期の予防接種を除く）1.岐阜県内の医療機関を希望される場合(小児インフルエンザ予防接種を除く…

り接種ができなかった場合に、二次及び三次医療機関にて予防接種が実施できるようにするものです。申請に基づき医療機関あての依頼書と新たな予診票をお送りします。届いた…

・金額を書き間違えた場合は、新しい申請書にお書き直しください。 ・「予防接種の種類」欄には、接種した予防接種名を記入してください。 ・振込先には、申請者…

・金額を書き間違えた場合は、新しい申請書にお書き直しください。 ・「予防接種の種類」欄には、省略せずに記入してください。（わからなければ窓口でご確認ください…

転居等で住所が異なる場合は、その旨を 証明できる書類（免許証の裏面等）の写しを 添付してください。 申請者と同じ名義人を記入 付書類】 ※助成で…

訂正箇所がある場合は、 二重線で修正してください。 付書類】 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住所が異なる場合は、その旨を…

ルエンザ　{ 小児の場合（1回・2回）・高齢者等 } 　　(16)　高齢者用肺炎球菌感染症　1回 　2　被接種者氏名 　　　 　　　　 　　　　　　　　　　…

歳以上 16歳未満の場合：保護者がこの説明書をよく読み、納得してお子様に予防接種を受けさせることを 希望する場合に、予診票に保護者が署名することで、保護者が…

の医療機関で受けたい場合は、以下の手続きが必要で す。必ず接種する前に手続きをしてください。申請してからおよそ2週間後に予診票などの必要書類 を郵送します。…

ンライン申請が難しい場合は「岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」を保健所感染 症対策課に提出してください。様式第１号は、岐阜市ホームページからダ…

ルエンザ { 小児の場合（1回・2回）・高齢者等} (15) 高齢者用肺炎球菌感染症 1回 2 被接種者氏名 岐阜市 太郎 …

ルエンザ { 小児の場合（1回・2回）・高齢者等} (15) 高齢者用肺炎球菌感染症 1回 2 被接種者氏名 岐阜市 花子 …

けた本人が成年である場合にあっては、当該者の保護者であった者）に限ります。 ＨＰＶワクチンの接種を受けた者 フリガナ □申請者と同じ 生年月日 年…

（患者が乳幼児の場合に記載） ワクチンの ロット番号 同時接種した ワクチン 同時接種した ワクチンの ロット番号 接種した ワクチンの種…

訴える患者が受診した場合は、HPVワクチン接種との関連を疑って症状を訴 える患者がいることを念頭に置いて診療する。 ●診療に際しては、患者が落ち着いて診療を…