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予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 …

予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 15,200円 インフルエンザ 令和○年 ○月…

予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 小児用肺炎球菌感染症 初回…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記につ…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記につ…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記につ…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されてい るものに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種…

） 接種の状況 接　種　日 予防接種を 実施した者 （医師名等） 氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日…

予防接種の種類、 接種日、接種した医療機関名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本） ３．助成金の振込先金融機関の口座が確認で…

予防接種の種類、接種日、接種した医療機関 名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本） ３．助成金の振込先金融機関の口座が確…