関 名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本）
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2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 原本 3 その他市長が必要と認める書類…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 203.1KB） pdf
接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 原本 3 その他市長が必要と認める書類…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 23.2KB） word
接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 3 その他市長が必要と認める書類
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
療機関名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本） 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日）
