通費、宿泊費、接種を証明する書類の発行に要した費用等は対象外 別表 （Word 20.1KB） 申請期限 令和7年3月31日まで（必着）申請書類 ヒ…
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2024年4月1日
二次及び三次医療機関での予防接種 html
子手帳の「出生届出済証明」 すべての予防接種の記録（例 母子手帳の予防接種の記録全ページ） 岐阜市に住民登録がされていることが証明できる書類（保険証等）※特…
2024年4月1日
小児定期予防接種 （PDF 195.6KB） pdf
康手帳の「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（保険証等）の写し ＊申請後、…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 3 その他市長が必要と認める書類 １ 予防接種費用の領収書原本（被接種者の氏名…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 3 その他市長が必要と認める書類 １ 予防接種費用の領収書原本（被接種者の氏名…
2023年10月3日
小児インフルエンザ予防接種 （PDF 89.5KB） pdf
帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③ お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（保険証等）の写し （２）接…
2023年10月3日
高齢者インフルエンザ予防接種 （PDF 87.1KB） pdf
登録されていることが証明できる書類（保険証等）の写しを添付してください。 ただし、生活保護世帯の方は、保護受給証明書を添付してください。 （ご注意） …
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
されていることが 証明できる書類（保険証等）の写し。 ただし、生活保護世帯の方は、 保護受給証明書。 【次回申請時必要なもの】 １．予防接種費用…
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 252.3KB） pdf
康手帳の「出生届出済証明」および 「予防接種の記録」の全ての写し 2. お子様の住所と生年月日が確認できる書類 （福祉医療費受給者証・保険証等）の写…
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
費用助成金交付申請用証明書（様式第2号）に代えることができます。） 3 申請者の本人確認書類（運転免許証、個人番号カード、健康保険証その他の官公署が発行した…
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請用証明書（様式第2号） （Word 16.7K word
費用助成金交付申請用証明書 上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。 ワクチン の種類 □組換え沈降2価ＨＰＶ…
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 3 その他市長が必要と認める書類
