ます。 金融機関名 銀行・農 協 信用金庫 …
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2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△ …
2026年3月23日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 233.0KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなければ、…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 24.4KB） word
します。 金融機関名 銀行・農協 信用金庫 信用組合 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 …
2026年3月23日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 221.3KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…
2026年3月23日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 203.9KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…
2026年3月23日
小児インフルエンザ 償還払い手続きについて （PDF 235.4KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されてい るものに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種後 下記①～④…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
氏 名 医療機関名 電話番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重 …
