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期予防接種　委託医療機関一覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタ ウイルス B型肝炎，五種（四 種）混合， 麻しん風しん (1期…

刷 市外の医療機関で予防接種を希望される場合、以下の内容を確認の上、必要に応じて手続きを行ってから、接種してください。1.岐阜県内の医療機関を希望される場…

)あけます。実施医療機関 予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 予診票（オレンジ色）は、委託医療機関にも設置していますので、お手元にない場合はご予約…

炎予防接種 委託医療機関 （PDF 365.0KB） 日本脳炎ワクチン接種に係るQ＆A(厚生労働省)（外部リンク） PDFファイルをご覧いた…

場合は、接種した医療機関へお問い合わせください。 ※シルガード9（MSD社）の添付文書参照 保護者の人へ ■ 13歳以上16歳未満の場合： 保護者がこの…

種の助成を市外の医療機関で受けたい場合は、以下の手続きが必要で す。必ず接種する前に手続きをしてください。申請してからおよそ2週間後に予診票などの必要書類 …

予防接種を受ける医療機関　　住所：　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　…

予防接種を受ける医療機関 住所： 〇〇県〇〇市〇〇町〇番地 医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊…

予防接種を受ける医療機関 住所： 〇〇県〇〇市〇〇町〇番地 医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊…

しない 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 1…

太郎 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例…

氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 …

種予診票」を接種医療機関に提出し、接種を受けてください。 ②医療機関に接種費用全額をお支払ください。 ③医療機関から「岐阜市予防接種予診票（…

種予診票」を接種医療機関に提出し、接種を受けてください。 ②医療機関に接種費用全額をお支払ください。 ③医療機関から「岐阜市予防接種予診票（…

ら送付した、接種医療機関あての「岐阜市予防接種実施依頼書」、「岐 阜市予防接種予診票」及び「母子健康手帳」を接種医療機関に提出し、接種を受けてください。 …

氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日　 午前 ・ 午後　 　時　　 分 １　有 ２　無 出生体重 …