防接種実施依頼書発行申請書（二次及び三次医療機関） 下記の理由により、個別接種医療機関での予防接種の実施が困難であるため、二次及び三次医療機関での予防接種…
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2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市保健所長 …
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接…
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
防接種費用助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 氏名 被接種者との続柄（ …
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
防接種費用助成金交付申請書 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名 …
2024年11月13日
HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン html
さい。 申請書等 HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン予防接種後に発生した症状に関する報告書 予防接種後に発生した症状に関す…
2024年10月1日
市外で予防接種を希望される方へ html
ク） 窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階 感染症・医務薬務課 感染症2係 住…
2024年4月1日
二次及び三次医療機関での予防接種 html
防接種実施依頼書発行申請書提出フォーム（外部リンク） 郵送で申請される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予…
2024年6月7日
HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチンの任意接種費用の助成 html
月31日まで（必着）申請書類 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書…
2024年9月19日
新しいウィンドウで開きます pdf
防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第１号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。…
2024年9月19日
小児インフルエンザ予防接種 （PDF 181.9KB） pdf
防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前…
2024年9月19日
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 （PDF 179.7KB） pdf
防接種実施依頼書交付申請書 （様式第１号）」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐…
2024年9月19日
小児定期予防接種 （PDF 171.7KB） pdf
防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出…
