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防接種実施依頼書発行申請書（二次及び三次医療機関） 下記の理由により、個別接種医療機関での予防接種の実施が困難であるため、二次及び三次医療機関での予防接種…

さい。   申請書等 HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン予防接種後に発生した症状に関する報告書 予防接種後に発生した症状に関す…

防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接…

防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接…

防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　 …

防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市保健所長 …

防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市保健所長 …

月31日まで（必着）申請書類 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書…

防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　…

防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名 …

ク） 窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住…

防接種実施依頼書発行申請書提出フォーム（外部リンク） 郵送で申請される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予…

防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出…

防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第１号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。…

防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症対策課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…

防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）」を保健所感染 症対策課に提出してください。様式第１号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。 ②岐阜市に住…