きません。 留意点 払い戻しの金額は、岐阜市の医療機関に委託している金額を上限として支払います。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の…
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2025年5月27日
HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン html
7KB） 接種時の注意点 HPVワクチンを過去に1回又は2回接種した後、接種を中断し、接種のスケジュールを最後まで完了していない人は、未接種分の接種を受…
2025年9月17日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 188.8KB） pdf
ご注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口…
2025年4月17日
HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症予防接種について（説明書） （PDF 309.7KB） pdf
(３)接種前の注意 ①当日は、朝からお子さんの状態を観察し、ふだんと変わったところのないことを確認するようにしてください。 ②受ける予定の予防接種…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
に限ります） 【注意】 訂正箇所がある場合は、 二重線で修正してください。 ロタウイルスワクチンの接種を 希望される場合は、医療機関に…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 192.3KB） pdf
受給証明書。 【注意】 訂正箇所がある場合は、 二重線で修正してください。 接種希望の予防接種に○をつけてください。 （今年度 3月末までに…
2025年9月1日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 193.5KB） pdf
ご注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口…
2025年8月27日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 195.8KB） pdf
てください。 【注意】 訂正箇所がある場合は、 二重線で修正してください。 申請者の氏名を記入 略名不可。 領収書に記載されている名称を…
2025年8月28日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 228.1KB） pdf
てください。 ＜注意点＞ ・金額を書き間違えた場合は、新しい申請書に書き直しください。 ・「予防接種の種類」欄には、省略せずに記入してください。（わ…
2025年8月27日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者 記入見本 （PDF 195.3KB） pdf
３ケタを記入 【注意】 訂正箇所がある場合は、 二重線で修正してください。 ○○○○○○○ ○○○ 接種者と同じ名義人を記入 助成金…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
防接種前の問診時での留意点（アレルギー・基礎疾患・発育・最近１カ月以内のワクチン接種や病気等） １ 死亡 （剖検所見 …
