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2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 (PDF pdf

(郵送の場合は発送日) 被接種者の氏名で申請 (接種費用を振り込む通帳名義 人の氏名と同一であること) 【添付書類】 岐阜市に住民登録され…

2025年5月8日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 (PDF pdf

(郵送の場合は発送日) 【注意】 口座情報に誤りがあると振り込みができません。 再度記載内容の確認をお願いします。

2025年5月8日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 (PDF 203.1KB) pdf

(郵送の場合は発送日) 小児の予防接種 用 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住所が異なる場合は、その旨を 証明できる書類(免…