本文へ

関が市外にある人 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している人 市外の児童福祉施設または老人福祉施設に入所している人 申請について 県外等で予防…

種対象者も被接種者・保護者の希望で、3回接種することが可能です。 ※2・3　2回目と3回目の接種がそれぞれ1回目の2か月後と6か月後にできない場合、2回目は1…

い。ただし、 生活保護世帯の方は、保護受給証明書を添付してください。 ご注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （…

ださい。ただし、生活保護世帯の人は、保護受給証明書を添付して ください。 注意点 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接…

高齢者 生活保護世帯の者 5,120円 生活保護世帯以外の者 接種費用 から 1,730円を減じた額（ただ し、3,390円を上限とする。） …

）の添付文書参照 保護者の人へ ■ １３歳未満の場合： 保護者の同伴が必要です。 ■ 13歳以上16歳未満の場合： 保護者がこの説明書をよく読み、予診…

　　　　） 　5　保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　6　岐阜市で受けられない理由　 　　　　　　　　　…

） 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 （申請者の名前を記入） 6 岐阜市で受けられない理由 …

**-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 …

**-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 …

連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 …

） 5 保護者氏名 ※記入しない 6 岐阜市で受けられない理由 …

状に関する報告書　(保護者報告用） 生年月日 接種時 年 齢 住　　所 氏　　名 　　　歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　　者 （…