情報を確認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1…
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2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 194.8KB） pdf
を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …
2024年4月1日
申請書様式 （Word 33.0KB） word
ことを確認することに同意します。 記 １ 予防接種名（ 該当予防接種を○で囲んでください。） （１）五種混合（１期１回・１期２回・１期３回・１期追加） …
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 …
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
0円 【誓約・同意事項】※該当する項目に?を入れてください。 岐阜市が必要と認めるときは、この申請に係る事務の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の情報に…
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
情報を確認することに同意します。 被接種者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 連絡先 保護者氏名 接種医…
