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校1年相当 女の子と保護者の方へ大切なお知らせ（概要版）（外部リンク） 小学校6年～高校1年相当 女の子と保護者の方へ大切なお知らせ（詳細版）（外部リ…

関が市外にある人 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している人 市外の児童福祉施設または老人福祉施設に入所している人 申請について 市外で予防接…

小笠原内科・岐阜在宅ケアクリニック 加納栄町通5-12 273-5250 × × ○ × × × あおぞらこどもクリニック 茜部中島2-5-1 214-232…

い。 ただし、生活保護世帯の方は、保護受給証明書を添付してください。 ご注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （…

一般の方 生活保護世帯の方 高齢者用肺炎球 菌感染症予防接 種 接種費用－4,070円 ただし、上限：4,120円まで 接種費用 …

* ） 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 （申請者の名前を記入） 6 岐阜市で受けられない理由 里帰…

　　　　） 　5　保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　6　岐阜市で受けられない理由 　　　　 　　　　　…

） 5 保護者氏名 ※記入しない 6 岐阜市で受けられない理由 かか…

**-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 Hib（ヒブ）感染症 初回（１…

明書） 【保護者の方へ】 ■13歳以上 16歳未満の場合：保護者がこの説明書をよく読み、納得してお子様に予防接種を受けさせることを 希望する場…

状に関する報告書　(保護者報告用） 生年月日 接種時 年 齢 住　　所 氏　　名 　　　歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　　者 （…

連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 …