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窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予診票もお送りください。 申請先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課…

用助成金交付申請書（様式第1号） 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書類 母子健康手帳等のHPVワクチンの接種を確認できる書類の写し（書類がな…

施依頼書交付申請書（様式第１号）…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…

施依頼書交付申請書（様式第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」…

書交付申請書 （様式第１号）」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

施依頼書交付申請書（様式第１号）」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第１号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。 …

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

様式第１号（第７条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● …

様式第1号（第5条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次…

様式第2号（第5条関係） 　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長　 （被接種者情報）※申請者が記入　　　　　　　　　　　 住　　所：　　　　　　　　　…

/ ●副反応報告書様式 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/hukuhannou…

（別紙様式３） T S H R 　予防接種前の問診時での留意点（アレルギー・基礎疾患・発育・最近１カ月以内のワクチン接種や病気等） １　　死亡　（剖…

様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…