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意点 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振り込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させ…

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振り込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させ…

・申請者の氏名は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送しま…

一覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタ ウイルス B型肝炎，五種（四 種）混合， 麻しん風しん (1期)，BCG， Hib，…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上…

氏名 被接種者との続柄（ 父 ） …

（医師名等） 氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日　 午前 ・ 午後　 　時　　 分 １　有 ２　無…