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ります） 3　医療機関で再接種（全額自己負担で医療機関へ支払い、後日払い戻し） 【注意】必ず助成承認通知書が手元にきてから再接種を受けてください。 4　助…

人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済（医薬品副作用被害救済制度）を受けることになりますが、予防接種法による救済とは内容が異なります。 より良いホームペー…

月　　日 医療機関名 所在地 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　印 （署名又は記名押印）

。） ３．医療機関で再接種（全額⾃⼰負担で医療機関へ⽀払い、後⽇払い戻し） 【注意】必ず助成承認通知書が⼿元にきてから再接種を⾏ってください。 …

がその情報を関係医療機関等に問い合わせること及び下記の接種医療機関に提供することに同意します。 接種対象者 住所 申請者と同じ 岐阜市 （フリ…