機関名、 7.医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 該当理由書 (Word 16.2KB) ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定…
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機関名、 7.医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 該当理由書 (Word 16.2KB) ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定…
村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 (男・女) 住所 保護者氏名 …
市保健所長 申請者氏名 (続柄 ) 下記の理由により、当該予防接種の対象者であった間に長期にわたり療養を必要とする疾病に …
報) 患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …
ださい。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項>…
ださい。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項>…