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するエクセルが異なります。ご注意ください。） （2）「予防接種請求書（印刷用）」シートを印刷。 　医師会員→2枚印刷し岐阜市医師会へ提出 　医師会員以外→…

外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 請求書様式はこちら 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接種間隔・接種年齢の誤り、期限切れワク…

外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 【岐阜市医師会員】　風しん抗体検査費内訳書 （Excel 13.4KB） 【岐阜市医師会員以外】　風…

ら回答をお願いいたします。 （岐阜市医師会員とそれ以外の方で回答フォームが違います。お間違いのないようご注意ください。） 回答期限：令和7年12月12日（金…

ら回答をお願いいたします。 当該業務を受託しない場合も、必ず期限内にご回答をお願いいたします。 回答期限：令和8年2月2日（月曜） 〈回答フォーム〉令和8…

上記のとおり請求します。 ただし　令和 年 月分 所　在　地…

上記のとおり請求します。 ただし　令和 年 月分予防接種委託料 …

とを目的とし ています。このことを理解の上、本報告書が市町村及び都道府県（保健所）に報告される ことに同意します。 保護者自署

だき厚くお礼申し上げます。 みだしの件につきまして、同封しました「岐阜市特定感染症検査等事業に係る風しん抗体検査 実施要領」に基づき実施しますので、検査…

接種の実施をお願いします。 予防接種による健康被害の救済措置のため、保健所長により被接種者の住民票が岐阜市にあることを 確認することに同意します。 記 …

に定期接種に追加されます。 対象者は、妊娠 28週 0日から妊娠 36週 6日の妊婦です。 ※厚労省は接種医療機関として産婦人科等医療機関を想定している…

の申請は不要としています。 ※貴院で接種することが望ましいと判断した人に対して、予防接種の実施を お願いします。（予診票は本人が持参する通常の予診票を使…

象者が 異なりますのでご注意ください。） ①～③で、今までに帯状疱疹ワクチンの規定の回数を完了していない人※ …

接種が定期接種となります。 岐阜市に住民登録のある人が対象者です。住民票が岐阜市でない場合や、接種対象者 に該当しない人への接種は、岐阜市で委託料をお支払…

上記のとおり請求します。 （消費税及び地方消費税を含む） 風しん抗体検査費請求内訳 …

者への指導をお願いします。 （鉛筆、消えるペンは不可） (2)問診後、「保護者自署」欄への保護者自署（サイン）が必要です。満 16 歳以上の人 へ…